Dokteraldi's Blog

Life is journey not a destination

PART II DIVING MEDICINE


Barotrauma of Ascent
Pulmonary Barotrauma

Boyle lawTipe ini adalah yang paling serius pada kasus barotrauma ascent, dimana terjadi dikarenakan expansi dari gas yang terjebak didalam paru. Jika penyelam tidak memberikan kesempatan expansinya gas yang terjebak itu keluar, akan menyebabkan berkembangnya perbedaan tekanan antara rongga udara intrapulmonary dan tekanan ambien. Kombinasi overdistensi dan over pressurization menyebabkan rupture/robeknya alveoli.

Penyelam akan menderita tipe ini apabila terjadi proses ascent kepermukaan yang cepat dan tidak terkontrol seperti kasus habisnya tabung gas, panic, gangguan buoyancy. Namun dapat juga terjadi pada penyelam yang melakukan ascent secara lambat dimana penyebabnya tidak terlihat jelas.

Pada proses ascent penyelam breath holding volume gas intrapulmonary yang terperangkap dapat menyebabkan udara dirongga paru masuk ke interstitial paru atau kapiler paru.

Sesuai dengan hukum Boyle menyatakan bahwa, perubahan signifikan tekanan barometric terjadi di air dangkal. Perubahan volume yang lebih besar yang memberikan perubahan volume di paru terjadi di dekat permukaan dari pada yang lebih dalam. Oleh karena itu kedalaman yang dangkal paling berbahaya bagi penyelaman ascent breath holding. Oleh karena itu dapat juga terjadi pulmonary barotrauma yang fatal di kedalaman 4 fsw.

Diagnosa pulmonary barotrauma berdasarkan gejala yang timbul setelah menyelam, dengan berbagai macam gejala tergantung dari tingkat keparahannya. Hemoragik alveolar, Subkutaneus emfisema, pneumoperitonium, pneumothorax, dan AGE (arterial gas embolism).

ARTERIAL GAS EMBOLISM (AGE)

AGE

Arterial gas embolism paling ditakuti dari komplikasi pulmonary barotrauma. Banyak penyelam meninggal yang kemungkinan dari embolism udara cerebral.
Patofisiologis

AGE adalah hasil dari gelembung udara yang masuk kedalam sirkulasi vena dari rupturnya/robeknya alveoli. Ketika udara mulai masuk kedalam kapiler darah, gelembung udara masuk ke dalam atrium kiri, menuju ventrikel kiri, dan selanjutnya kedalam aorta, dimana gelembung tersebut tersebar. Gelembung udara juga dapat masuk kedalam arteri coroner dan menyebabkan perubahan ECG dan meningkatkan enzim jantung, tetapi jarang menyebabkan injuri miokardial. Dapat juga menyebabkan akut pulmonary edema, aritmia jantung. Gelembung udara juga dapat terdistribusi ke organ-organ lain seperti otak.

Arterial gas embolism berkembang selama ascent atau segera setelah penyelam di permukaan. Gejala AGE dapat muncul dalam 10 menit setelah penyelam di permukaan, dimana paling sering secara evidence terjadi dalam 2 menit. Tiba-tiba hilang kesadaran selama ascent atau di permukaan harus dipertimbangkan sebagai emboli udara sampai dapat dibuktikan.

Gejala-gejala arterial gas embolism cerebral

  • Hilang kesadaran
  • Monoplegia
  • Fokal paralisis
  • Parastesia atau sensory disturbance
  • Kejang
  • Afasia
  • Confusion/kebingungan
  • Buta atau kerusakan lapang pandang
  • Vertigo
  • Dizziness
  • Sakit kepala.

Pengobatan

Semua kasus suspek AGE harus dirujuk untuk dilakukan pengobaatan rekompresi (hiperbarik oksigen terapi) sesegera mungkin. Yang merupakan pengobatan yang utama dari kondisi tersebut.

Inisial manifestasi neurologik dari AGE dapat kembali normal perlahan.

Penanganan Pre-Hospital

  • Sebelum di rekompresi, penyelam diberikan oksigen 10L/m dengan NRM
  • Jaga posisi pasien di posisi Trendelenberg bergantian dengan posisi supine
  • Siapkan alat resusitasi jantung dan advanced airway apabila dibutuhkan
  • Telepon fasilitas medis yang memiliki chamber rekompresi
  • Apabila evakuasi menggunakan udara, gunakan pesawat atau helicopter unpressurized dan terbang tidak melebihi ketinggian 305 meter (1000feet) diatas permukaan laut, jika memungkinkan
  • IV access cairan isotonic
  • Perhatikan urin output terjaga di 1-2 ml/jam
  • Cegah hipotensi

Terapi Rekompresi

Pengobatan hiperbarik terdiri dari meningkatkan secara cepat tekanan ambien (rekompresi) untuk mengurangi volume gelembung intravascular dan mengembalikan perfusi jaringan. Menggunakan

Pencegahan Pulmonari Barotrauma dan Arterial Gas Embolism

  • Penyelam diingatkan bahwa perubahan volume intrathorakal dapat terjadi di kedalaman dangkal dan dilatih untuk melakukan openairway selama ascent terutama di 3msw terakhir dari permukaan. Penyelam dapat melakukan exhalasi secara terus menerus saat emergency ascent, dengan tujuan meningkatkan ventilasi udara di dalam paru.

Nitrogen Narkosis

Nitrogen narcosis juga disebut kegirangan di kedalaman adalah berkembangnya proses intoksikasi dikarenakan peningkatan tekanan parsial dari Nitrogen di udara bertekanan pada penigkatan kedalaman. Nitrogen narcosis dapat berupa: Euphoria, overconfidence, dan gangguan dalam mengambil keputusan dan kognisi, yand dimana semua dapat menyebabkan kesalahan dalam teknik menyelam, kecelakaan dan tenggelam.

  • Biasanya penyelam scuba yang menggunakan breathing compressed air mengalami gejala nitrogen narcosis pada kedalaman antara 21 dan 31 msw (70 dan 100fsw). Gejalanya meliputi sakit kepala, hilangnya pembedaan sensori halus, pusing/gamang, dan euphoria. Gejala dapat lebih buruk pada kedalaman yang lebih dalam.
  • Pada kedalaman 46 msw penyelam dapat mengalami intoksikasi yang parah, mengambil keputusan yang salah, overconfidence dan reflex yang melambat.
  • Pada kedalaman 76-91 msw, mengalami halusinasi audio dan visual, blackout, dan kebanyakan penyelam akan kehiangan kesadaran pada kedalaman 122msw.
  • Penanganan nitrogen narcosis dengan ascent ke kedalaman lebih dangkal biasanya kurang dari 21 ke 31 msw. Apabila memang ingin menyelam lebih dalam dari 31 msw dapat menggunakan Heliox.

Keracunan Oksigen

Meskipun oksigen sangat penting dalam kehidupan, dapat menjadi racun pada peningkatan tekanan parsialnya, jadi keracunan oksigen adalah efek tidak langsung dari tekanan yang setiap penyelam harus ketahui. Keracunan oksigen ini dapat berpengaruh ke system saraf pusat atau system pernapasan.

Decompression Sickness

Pada pertengahan abad ke 19, pekerja terowongan dan jembatan di Caissons dengan compressed air menderita nyeri pada sendi, paralisis, dan masalah medis lain yang muncul setelah meninggalkan caisson yang bertekanan tinggi. Kondisi ini pada saat itu belum dimengerti dan menjadi julukan “Penyakit Caisson” atau compressed air illness. Dan sekarang dikenal decompresion sickness (DCS).

Beberapa dekade penyakit caisson masih menjadi teka-teki, dan karena angka kejadiannya meningkat di abad ke 20, penelitian untuk mengetahui penyebab dan mencari pengobatanya dilakukan.

Sekarang, kita ketahui bahwa DCS disebabkan oleh pembentukan gelembung gas inert (nitrogen) didalam pembuluh darah dan extravascular setelah menurunnya tekanan ambient. Ini dapat terjadi pada dekompresi dari dalam air atau caisson atau chamber hiperbarik dengan tekanan lebih dari sea level, atau pada aviator, astronot, atau pekerja hypobaric (high altitude) chamber.

DCS

Patofisiologi

DCS adalah gangguan multisistem yang disebabkan oleh terpisahnya gas di dalam jaringan tubuh sebagai hasil tidak adekuatnya proses dekompresi, menimbulkan supersaturasi gas yang berlebihan. Dekompresi yang cepat, dikarenakan juga penurunan tekanan atmosphere ambient yang cepat dari proses ascent yang cepat atau kelalaian proses stop dekompresi, menyebabkan gas inert (nitrogen) keluar dan membentuk gelembung di jaringan dan pembuluh darah. Secara konseptual, DCS sama denga penyakit yang terjadi pada altitude aviator atau penyelam laut dalam, meskipun terdapat perbedaan dalam gejala penyakitnya, tergantung dari penyebabnya paparannya hiperbarik atau hipobarik.

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis DCS paling berpengatuh pada system neuroligik dan musculoskeletal. DCS sering dikategorikan kedalam tipe I dan tipe II, dimana tipe I merujuk pada bentuk yang ringan (kutaneus, limpatik, dan muskuloskeletal) dan tipe II termasuk nerologik dan bentuk serius lainnya. Tipe II kombinasi AGE dan DCS dengan gejal neurologik.

  • Nyeri pada sendi utama setelah menyelam, terutama saat ditekukkan (nyeri tajam di sendi, menyebar)
  • Ftigue atau kelelahan
  • Pada kulit bisa ruam, gatal, udem lokal,
  • Tersedak, nyeri terbakar di substernal, sianosis, dyspnea, batuk kering
  • LBP, kaki terasa berat, paraplegia, paraparesis, paresthesia atau distesia, disfungsi spingter buli-buli atau anal
  • Nyeri dada dan perut,
  • Terhuyung, dizziness, vertigo, nistagmus, tinnitus

Pengobatan

  • Semua suspek DCS harus dirujuk ke fasilitas hiperbarik secepat mungkin sebab rekompresi adalah pengobatan utama pada kondisi ini.
  • Oksigen, terapi cairan, kontrol uri output
  • Apabila evakuasi menggunakan pesawat gunakan kabin dengan tekanan sesuai dengan sea level (tidak melebihi ketinggian 305m)

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: